Pozwolenie na wycięcie drzewa – wzór i najważniejsze informacje

Dokument dotyczący wycinki drzewa powinien przede wszystkim jasno wskazywać, kto składa wniosek, jakiego drzewa dotyczy sprawa oraz na jakiej nieruchomości ma zostać przeprowadzona wycinka. W praktyce taki wzór bywa używany jako załącznik pomocniczy przy przygotowaniu wniosku do urzędu gminy lub miasta, a także jako robocze zestawienie danych potrzebnych przed złożeniem formalnego pisma.

Najważniejsze elementy to dokładne dane wnioskodawcy, oznaczenie działki, gatunek drzewa, obwód pnia, liczba drzew oraz uzasadnienie planowanego usunięcia. W wielu przypadkach warto dodać też informację, czy drzewo zagraża bezpieczeństwu ludzi, budynków albo infrastruktury. Im bardziej precyzyjny opis, tym mniejsze ryzyko wezwania do uzupełnienia dokumentów.

Trzeba pamiętać, że samo przygotowanie wzoru nie oznacza jeszcze automatycznej zgody na wycinkę. Pozwolenie na wycięcie drzewa podlega konkretnym przepisom i niekiedy zamiast pozwolenia wymagane jest zgłoszenie, a w innych sytuacjach wycinka może być zakazana lub wymagać dodatkowych załączników. Poniższy wzór ma prostą, praktyczną formę i może stanowić dobrą bazę do dalszego uzupełnienia zgodnie z wymaganiami właściwego urzędu.

Miejscowość, data: ………………………………….Do: ………………………………….
Wniosek o pozwolenie na wycięcie drzewa

1. dane wnioskodawcy

Imię i nazwisko / nazwa ……………………………………………………………………………………
Adres ……………………………………………………………………………………
Telefon / e-mail ……………………………………………………………………………………
Tytuł prawny do nieruchomości właściciel / współwłaściciel / użytkownik / inny: ………………………………….

2. oznaczenie nieruchomości

Adres nieruchomości ……………………………………………………………………………………
Nr działki / obręb ……………………………………………………………………………………

3. dane drzewa przeznaczonego do usunięcia

Gatunek Liczba Obwód pnia Lokalizacja na działce
………………………….. ……. ………………………….. …………………………..
………………………….. ……. ………………………….. …………………………..

4. uzasadnienie wniosku

Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie wskazanego drzewa/drzew z uwagi na: zagrożenie bezpieczeństwa, zły stan fitosanitarny, kolizję z planowaną inwestycją lub inne przyczyny.
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

5. załączniki

  • oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do nieruchomości
  • mapa lub szkic z zaznaczeniem drzewa
  • zgoda współwłaściciela, jeżeli jest wymagana
  • pełnomocnictwo, jeżeli wniosek składa pełnomocnik

6. podpis

………………………………….
podpis wnioskodawcy
………………………………….
podpis współwłaściciela / pełnomocnika

Wzór pomocniczy do przygotowania wniosku o pozwolenie na wycięcie drzewa
Strona 1

jak korzystać z tego wzoru

Przygotowany wzór dokumentu można potraktować jako prostą bazę do sporządzenia pisma o pozwolenie na wycięcie drzewa. W pierwszej kolejności należy wpisać pełne dane osoby składającej wniosek i upewnić się, że są one zgodne z dokumentami dotyczącymi nieruchomości. Jeżeli działka ma kilku właścicieli, urząd może oczekiwać zgody pozostałych współwłaścicieli lub ich podpisów.

Duże znaczenie ma prawidłowe oznaczenie miejsca, z którego drzewo ma zostać usunięte. Sam adres bywa niewystarczający, dlatego warto podać także numer działki i obręb ewidencyjny. To ułatwia identyfikację nieruchomości i przyspiesza rozpoznanie sprawy.

opis drzewa i przyczyna usunięcia

W części dotyczącej drzewa najlepiej podać możliwie dokładny gatunek, przybliżoną liczbę sztuk oraz obwód pnia mierzony zgodnie z wymaganiami urzędu. Jeżeli nie ma pewności co do gatunku, można dopisać informację „prawdopodobnie” i uzupełnić ją dokumentacją zdjęciową. W uzasadnieniu warto pisać konkretnie: wskazać uszkodzenia, pochylenie, obumarcie, kolizję z ogrodzeniem, budynkiem, przyłączem lub planowaną inwestycją.

Nie należy wpisywać ogólników, takich jak „drzewo przeszkadza”, jeśli nie idzie za tym rzeczywisty opis sytuacji. Im bardziej rzeczowe uzasadnienie, tym mniejsza szansa na konieczność składania dodatkowych wyjaśnień.

co można dodać do dokumentu

Wzór można rozszerzyć o numer księgi wieczystej, dane pełnomocnika, informację o planowanych nasadzeniach zastępczych albo rubrykę na wykaz załączników ze wskazaniem liczby stron. Często pomocne są też zdjęcia drzewa oraz prosty szkic działki z zaznaczonym położeniem pnia. W niektórych urzędach taki załącznik znacząco ułatwia ocenę wniosku.

Jeżeli sprawa dotyczy większej liczby drzew, warto rozbudować tabelę o dodatkowe wiersze albo przygotować osobny wykaz. Dobrą praktyką jest również dopisanie informacji, czy wycinka drzewa ma związek z bezpieczeństwem, chorobą rośliny czy inwestycją budowlaną.

na co uważać przed złożeniem wniosku

pozwolenie, zgłoszenie i wyjątki

Najważniejsza kwestia to sprawdzenie, czy w konkretnej sytuacji rzeczywiście potrzebne jest zezwolenie na wycinkę drzewa, czy wystarczy zgłoszenie albo czy zachodzi ustawowy wyjątek. Zasady zależą między innymi od tego, kto składa wniosek, jaki jest cel usunięcia drzewa i jakie parametry ma roślina. Przed złożeniem dokumentu warto więc zweryfikować aktualne wymagania w gminie lub mieście.

Należy też pamiętać, że niektóre drzewa mogą podlegać dodatkowej ochronie, a wycinka bez dopełnienia formalności może skutkować karą administracyjną. Dlatego przed podpisaniem pisma dobrze jest jeszcze raz sprawdzić kompletność danych, załączników i podpisów. Taki uporządkowany wzór ułatwia przygotowanie dokumentów i może przyspieszyć całą procedurę.